quinta-feira, 23 de janeiro de 2014

Como é realizado o tratamento por ondas de choque?

   O tratamento por ondas de choque é realizado com a utilização de um aparelho que emite ondas mecânicas produzidas por um gerador, que é transmitida através dos tecidos, chegando até o local desejado e causando um processo de reparação tecidual até a cicatrização do processo.
   Na maioria das vezes necessitamos de 3 sessões para a completa cura da doença, mas em casos mais avançados e extremamente crônicos, necessitamos de até 5 sessões. A sessão é semanal.
   A melhora nos sintomas é observado já no início do tratamento, mas a cura do processo ocorre, normalmente, após 30 dias do término do tratamento, pois é o tempo que ocorre a cicatrização da lesão.

Aparelho utilizado para a realização do tratamento


Figura mostrando a emissão das ondas de choque.




video
Demonstração da ação das ondas de choque nos tecidos



   Principais indicações do Tratamento por ondas de Choque (ESWT):

Tendinite de ombro


                                                     

Fascite plantar


video
Demonstração da aplicação das ondas de choque na fascite plantar.





Tendinite patelar



Tendinite do tendão de aquiles



Epicondilite lateral



Todas as principais indicações










Tratamento por Ondas de Choque (ESWT)

    O Tratamento Por Ondas de Choque (radiais ou focais) é uma nova modalidade de tratamento para os pacientes com problemas musculoesqueléticos tais como tendinites que não melhoram com os tratamentos habituaisdores musculares crônicas e falhas na consolidação de fraturas.

    As Ondas de Choque são um tipo de energia mecânica e NÃO um choque elétrico, que penetra no tecido lesado e provoca um fenômeno chamado cavitação, onde microbolhas se rompem provocando microrroturas no tecido inflamado, determinando a liberação de substâncias anti-inflamatórias locais e também estimulando um aumento na microcirculação local.

      Este aumento de nutrição no local leva a uma progressiva CURA NATURAL do processo inflamatório-degenerativo.

      As ondas apenas atuam em tecidos lesionados e não causam nada em tecidos normais.


      As principais indicações do tratamento por ondas de choque são as seguintes:
  • Tendinite de ombro com ou sem calcificação
  • Epicondilite lateral ou medial
  • Bursite Trocantérica
  • Tendinite patelar
  • Tibialgia
  • Tendinite do tendão de aquiles
  • Fasciíte plantar com ou sem esporão
  • Pseudoartrose ou retardo de consolidação dos ossos
  • Pontos miofasciais (contraturas musculares crônicas)
Principais indicações do tratamento por ondas de choque


   As principais contra-indicações são:
  • Coagulopatias ou uso de anticoagulantes
  • Gravidez
  • Tumores malignos
  • Crianças
  • Uso de marcapasso cardíaco

quinta-feira, 13 de dezembro de 2012

VISCOSSUPLEMENTAÇÃO

O que é a viscossuplementação?

   É a reposição das propriedades reológicas do líquido sinovial, ou seja, suas propriedades de visco-elasticidade, através da injeção de ácido hialurônico de alto peso molecular dentro do espaço articular. Existe na Europa há mais de 10 anos, no Canadá desde 1992, nos estados Unidos desde de 1997 e no Brasil desde 1999 ( Cohen, 2002 e Resende, 2006).
   O Ácido Hialurônico já existe no líquido sinovial de uma articulação saudável. O líquido sinovial perde sua capacidade funcional com a idade e com o processo de artrose, e o uso dessas injeções de ácido hialurônico exógeno vem sendo utilizado com sucesso. Este método faz parte do algoritmo de tratamento da osteoartrose do joelho da american Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e american college of Rheumatology.
   É importante deixar claro que este remédio NÃO é corticóide. Esta medicação tem a função sim de repor um componente natural da articulação, que é o ácido hialurônico.

Quais os efeitos da viscossuplementação?
 
  Tem efeitos de restaurar a viscosidade do líquido sinovial, melhorando sua elasticidade e distribuição de carga, levando a uma melhor mobilidade e deslizamento das superfícies articulares.
   Ajuda a inibir a degeneração da cartilagem articular pela estimulação dos condrócitos (células da cartilagem) e pela lavagem da articulação com radicais livres (Resende,2006)

À esq observa-se o líquido sinovial antes da viscossuplementação e à  dir  o líquido sinovial após a infiltração com viscossuplementação (observe que fica mais espesso).


 
Quais os resultados esperados com a Viscossuplementação?

   Melhora do quadro doloroso, da mobilidade da articulação, da crepitação(sensação de estalo da junta), levando a uma melhor qualidade de vida do paciente.

Como é realizado a viscossuplementação e quais os intervalos entre as injeções?
   
   As medicações disponíveis no mercado já vem apresentadas em ampolas com o produto pronto para ser injetado na articulação. Existem ampolas contendo 2,0 ml de ácido hialurônico, com 2,5 ml e até com 6 ml( Hilano-GF 20).
   São realizadas normalmente 5 infiltrações com o ácido hialurônico de 2,0 e 2,5 ml, sendo uma injeção semanal. Com a ampola de 6,0 ml utilizamos somente uma infiltração (Dose ùnica).
   Normalmente a duração do efeito da medicação é de aproximadamente 6 meses, podendo perdurar até 8 meses em poucos casos. Ainda não existe na literatura a explicação do exato mecanismo da manutenção da melhora dos sintomas até este período.
   No que diz respeito à minha experiência pessoal, utilizo o Ácido Hialurônico de 2,0 ou 2,5 ml uma vez por semana, por 5 semanas e repito 1 ampola a cada 3 meses. Com este método tenho tido bons resultados sem onerar demasiadamente o tratamento.



Ampolas contendo o produto pronto para ser realizado a infiltração




Qual o tempo esperado de melhora dos sintomas?

   A melhora  dos sintomas inicia aproximadamente a partir da terceira infiltração e perdura em torno de 6 meses.

Devemos repetir a medicação?

   Como o Ácido Hialurônico faz parte da composição do líquido sinovial e o mesmo está diminuído ou com diminuição da viscosidade no paciente portador de artrose o correto é repetir a medicação para manter as propriedades visco-elásticas da articulação.

Quais as indicações?

   Artrose de joelho de grau leve a moderado com pouco desvio do eixo. lesões condrais de joelho de grau leve ao grau mais avançado. Pode ser usado em artrose de ombro e de quadril, sendo que tecnicamente é mais difícil e com resultados menos satisfatórios.

Tem alguma contra-indicação?

   Normalmente não, podendo ser utilizado em hipertensos, diabéticos ou outras co-morbidades. Só não podemos realizar quando a articulação está muito inflamada ou com algum tipo de infecção ou com grande desvio de eixo.


   





   

domingo, 1 de abril de 2012

LESÃO DE MENISCO

CONCEITO:
    Meniscos são estruturas fibro-cartilaginosas em formato de meia lua, sendo em número de dois em cada joelho, o medial (parte interna do joelho) e o lateral (parte externa do joelho). Ficam localizados entre o fêmur (osso da coxa) e a tíbia (osso da perna). O menisco medial é 3 vezes mais lesado que o lateral.


Anatomia dos meniscos
FUNÇÕES:
   Os meniscos tem várias funções, sendo que as principais são: participar na nutrição da cartilagem articular, auxiliar na distribuição do líquido sinovial, estabilizar secundariamente a articulação do joelho e distribuição de carga na superfície articular.

CAUSAS DAS LESÕES:
   Meniscos são bastante sujeitos à lesões, sendo que podem ser:  traumáticas, por trauma torcional, que ocorrem no dia-a-dia ou,  mais frequentemente, em esportes de contato; por fadiga em indivíduos de meia idade ( 50 aos 60 anos) devido movimentos repetitivos ou traumas banais; por degeneração, que ocorre em indivíduos de idade mais avançada, acima dos 60-65 anos.

SINTOMAS:
   Os sintomas de lesões meniscais podem ser agudos ou crônicos: sintomas agudos ocorrem nos casos de traumas agudos, tais como torções, que surgem principalmente na prática esportiva, caracterizados por dor, edema, travamento, estalidos; sintomas crônicos ocorrem tanto em casos traumáticos, por fadiga e degenerativos e se caracterizam por dor de modo intermitente, com períodos de piora e melhora, derrame (inchaço) articular de repetição, travamentos e dor que piora ao agachar-se. Existem casos em que ocorre o bloqueio agudo da articulação, visto nas lesões em "alça de balde" ( casos em que ocorre a soltura de uma alça do menisco para o meio da articulação).

EXAME:
   O exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico é a Ressonância Magnética, que mostra em detalhes o aspecto da lesão.
Ressonância Magnética mostrando lesão de menisco

DIAGNÓSTICO:
   O diagnóstico é feito pela história e exame físico realizados pelo ortopedista e o exame de Ressonância Magnética.

TIPOS DE LESÕES:
   As lesões meniscais são divididas em 5 tipos: obliqua, longitudinal, transversa, horizontal e degenerativa.
Tipos de lesão de menisco

TRATAMENTO;
   O tratamento varia com o tipo de lesão, idade e grau de atividade do paciente. O tratamento pode ser conservador com medicamentos, fisioterapia, alongamento e reforço muscular ( principalmente em lesões degenerativas em idosos, sem bloqueio articular) e cirúrgico, através de artroscopia ( principalmente nos casos de travamento ou bloqueio articular ou nos casos de dor sem melhora com o tratamento conservador). A depender do tipo e localização da lesão pode ser realizado a sutura ou ressecção da parte lesada do menisco. A sutura ou reparação do menisco exige casos bem selecionados com lesão em área bem vascularizada do menisco, geralmente traumática e longitudinal. è contra-indicado suturar em meniscos de idosos, degenerados e com rupturas complexas devido o mal resultado final.

Técnica mostrando a meniscectomia (retirada da parte doente do menisco)






Técnica motrando a sutura ou reparação do menisco (necessário casos bem selecionados)

sexta-feira, 9 de março de 2012

CONDROMALÁCIA PATELAR

Conceito:
  Condromalácia é um transtorno, degenerativo ou traumático, que acomete a cartilagem articular, acarretando alterações estruturais de variados níveis de gravidade. A cartilagem é um tecido de revestimento sobre o osso localizado nas articulações, que tem a finalidade de proteção, favorece o deslizamento da "junta" facilitando os movimentos.
   A patela ( ou rótula ) é a região do joelho mais comprometida, onde denominamos de condromalácia patelar.
Figura mostrando a articulação fêmoropatelar  com lesão da cartilagem  ( Condromalácia Patelar)

Sintomas:
   Derrame articular ( inchaço) após esforços (tais como andar longas distâncias, praticar esportes etc...); crepitação ou estalidotravamento; dor ao subir ou descer escada ou ladeiras, ao permanecer muito tempo sentado e aos esforços. Em casos mais avançados podemos observar dor em repouso, principalmente após forçar muito durante o dia.

Causas:
   A causa exata é desconhecida. O fator mais comum é o trauma da articulação, seja crônico, por fricção crônica, repetitiva devido a realização de exercícios inadequados em academia, tais como leg press, agachamento, estepe ou esportes realizados de maneira inadequada. Pode ser por trauma agudo, como uma pancada direta no joelho que ocorre em casos de queda.
  Outros fatores são o mal alinhamento do joelho, pés excessivamente planos, subluxação e inclinação patelar entre outros.

Classificação:
   Utilizamos a classificação de OUTERBRIDGE, onde dividimos em 4 graus:
   Grau I: amolecimento da cartilagem
   Grau II: fragmentação da cartilagem ou fissuras com diâmetro < 1,3 cm
   Grau III: fragmentação da cartilagem ou fissuras com diâmetro > 1,3 cm
   Grau IV: Erosão ou perda da cartilagem, com exposição do osso subcondral
Figura mostrando acima a condromalácia e abaixo a classificação de OUTERBRIDGE

Diagnóstico:
   É realizado principalmente pelo exame médico no consultório, incluindo a história e exame físico.
   São solicitados os seguintes exames complementares:
   RX: Objetiva avaliar o alinhamento da articulação, para ver se existem deformidades ou subluxações
  Ressonância Magnética (RNM): Exame padrão ouro para avaliar a cartilagem articular, ajudando na classificação e prognóstico

Tratamento:
  Na grande maioria dos casos o tratamento é não cirúrgico, onde objetiva-se a redução da dor, o fortalecimento muscular, principalmete de quadríceps, adutores, vasto medial assim como o alongamento dos músculos posteriores de membros inferiores. Deve ser evitado impacto sobre a articulação, tais como esportes de contato, saltos etc... Deve-se evitar subir ou descer escadas com muita frequência, evitar ficar sentado muito tempo com o joelho dobrado. Deve-se trabalhar o alongamento e fortalecimento muscular na fisioterapia ou na academia de ginástica sempre sob orientação do professor.
   O tratamento medicamentoso inclui o uso de anti-inflamatórios e analgésicos em caso de inflamação ou dor, condroprotetores, infiltração articular com viscossuplementação. A indicação destes tratamentos depende da necessidade de cada caso.
   O tratamento cirúrgico não tem um protocolo rígido de indicação e depende de cada caso.
 

domingo, 12 de fevereiro de 2012

PRÓTESE DE JOELHO ( Artroplastia de joelho)


  O que é Artroplastia de joelho (Prótese total de joelho)?
    É a cirurgia onde realiza-se a substituição das superfícies articulares desgastadas com a utilização de implantes metálicos que são interpostos por uma estrutura que se assemelha ao plástico chamado polietileno.

Prótese total de joelho
Qual o objetivo da Artroplastia?
   O objetivo da artroplastia é a melhora do quadro doloroso, da mobilidade da articulação, e consequentemente, da qualidade de vida do paciente.

Quais as indicações?
   As principais indicações incluem os quadros de artrose avançada do joelho, que não melhoraram com o tratamento clínico, fisioterápico e medicamentoso, sequelas de fraturas, degeneração devido quadros reumáticos.

Figura mostrando à joelho normal à esquerda e joelho com artrose avançada  à direita.

   Como a artroplastia é uma cirurgia de grande porte, deve ser muito bem indicada e devem ser tentados todos os tratamentos disponíveis antes de realizar a cirurgia. Esgotando todas as opções de tratamento com medicamentos, fisioterapia, infiltração, bengalas etc... opta-se por este procedimento.

Come é realizado?
    Realizamos a artroplastia através de cortes no osso comprometido, feito através de guias próprios para a realização do procedimento. após os corretos cortes implanta-se a prótese no tamanho exato ao que foi medido.
Figura mostrando o corte ósseo do fêmur distal para colocação da prótese

Figura mostrando a prótese posicionada no joelho.
   As complicações mais comuns da artroplastia são a infecção, soltura da prótese e trombose de pernas. Para evitarmos tais complicações temos que estar atentos a suas principais causas para a correta profilaxia.
RX mostrando os implantes no joelho após a artroplastia




VÍDEO

Video mostrando a técnica de colocação da prótese total de joelho.

terça-feira, 31 de janeiro de 2012

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)- CONCEITOS E TÉCNICA CIRÚRGICA


O que é o Ligamento Cruzado Anterior (LCA)?
                        O LCA é uma estrutura fibro-elástica localizada no centro do joelho, que se inicia no côndilo lateral do fêmur até o centro dos côndilos da tíbia

imagem mostrando o LCA
Qual a função do LCA?
                        A  principal função é a de evitar que a tíbia anteriorize em relação ao fêmur, estabilizando os movimentos rotacionais na prática esportiva e do dia-a dia.
LCA rompido com anteriorização da tíbia
Como se rompe o LCA?
                Geralmente em trauma torcional que pode ser na prática de esportes ou na vida diária.

Quais são os sintomas de quem tem lesão de LCA?
                Agudos: dor, edema, limitação funcional
                Crônicos: falseio ( sensação de falha do joelho) aos grandes e, em alguns casos, até aos pequenos esforços, derrame articular (inflamação) que piora aos esforços

Que exames solicitar?
                RX, Ressonância magnética já ajudam a definir o diagnóstico na maioria dos casos, mas não substituem a clínica e o exame físico do joelho realizado pelo médico
                
Qual a técnica cirúrgica utilizada?
                Existem várias técnicas e várias opções de enxerto ao se reconstruir o LCA. Em relação aos enxertos temos o SEMITENDÍNEO E GRÁCIL, TENDÃO PATELAR, TENDÃO DO QUADRICEPS. podemos utilizar também aloenxertos (de cadáver), mas não utilizamos em nosso serviço, sendo mais em hospitais escola e em ocasiões especiais. Podemos fixar o enxerto de várias maneiras: parafusos. endobutton etc...
                      Em nosso serviço utilizo como primeira escolha o enxerto de SEMITENDÍNEO e GRÁCIL e fixo com placa de ENDOBUTTON no fêmur e PARAFUSO DE INTERFERÊNCIA na tíbia onde obtivemos excelentes resultados.
                       Primeiro coleto 2 tendões( semitendíneo e grácil) que serão utilizados para substituir o LCA. 

Coleta de enxerto de semitendíneo e grácil para reconstrução de  LCA
                 Em seguida suturo as pontas dos tendões coletados.   Posteriormente realizo a artroscopia, que é um a técnica minimamente invasiva, onde realizo incisões mínimas( furos) no joelho. A cirurgia é realizada com o uso de uma microcâmera dentro do joelho, no qual realizo a maioria dos procedimentos.
Videoartroscopia de joelho
                  Finalmente o enxerto retirado no início é colocado dentro do joelho e fixado com endobutton (plaquinha com alça) em fêmur e parafuso em tíbia
Endobutton à esq, no centro RX mostrando endobutton em fêmur e parafuso em tíbia, à direita figura mostrando o endobutton e o parafuso com o enxerto passando no centro do joelho
Após algum tempo da cirurgia    ( em torno de 3 meses ) o “NOVO LCA” passa a receber nutrição de vasos sanguíneos, tornando-se um ligamento vivo. Todavia indicamos realizar esforço, tais como ccorridas de explosão e futebol após 5 a 6 meses com o intúito de preservar o enxerto do ligamento.

Como é o pós-operatório:

                       Logo no primeiro dia de pós-operatório pode andar, sem muito esforço. Oriento utilizar muletas na primeira semana e carga parcial mais com o objetivo de analgesia.

                       Iniciar exercícios precocemente: flexão e extensão do joelho, associado a exercícios isométricos ( contrair o músculo por 10 segundos, sem movimento da articulação) já no primeiro dia de pós operatório.

                        Retirar pontos com 15 dias.

                        Fisioterapia assistida pelo profissional fisioterapeuta que tenha experiência em reabilitação de joelho inicia após 7 dias, sem duração determinada, a depender do organismo de cada pessoa, desde a composição muscular, grau de resistência e força muscular no pré e pós operatório.

                        Musculação é muito importante após 3 meses para melhorar a massa muscular, corrigindo a hipotrofia residual associado ao ganho de força para o retorno aos esportes.

                         Retorno aos esportes com 6 a 8 meses, a depender da constitução física de cada pessoa e do grau de recuperação no pós operatório. Atletas de auto rendimento normalmente retornam aos esportes mais precocemente.

  VÍDE0

Vídeo mostrando a técnica de reconstrução com SEMITENDÍNEO GRÁCIL e fixação com enddobutton