VISCOSSUPLEMENTAÇÃO

O que é a viscossuplementação?

   É a reposição das propriedades reológicas do líquido sinovial, ou seja, suas propriedades de visco-elasticidade, através da injeção de ácido hialurônico de alto peso molecular dentro do espaço articular. Existe na Europa há mais de 10 anos, no Canadá desde 1992, nos estados Unidos desde de 1997 e no Brasil desde 1999 ( Cohen, 2002 e Resende, 2006).
   O Ácido Hialurônico já existe no líquido sinovial de uma articulação saudável. O líquido sinovial perde sua capacidade funcional com a idade e com o processo de artrose, e o uso dessas injeções de ácido hialurônico exógeno vem sendo utilizado com sucesso. Este método faz parte do algoritmo de tratamento da osteoartrose do joelho da american Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e american college of Rheumatology.
   É importante deixar claro que este remédio NÃO é corticóide. Esta medicação tem a função sim de repor um componente natural da articulação, que é o ácido hialurônico.

Quais os efeitos da viscossuplementação?
 
  Tem efeitos de restaurar a viscosidade do líquido sinovial, melhorando sua elasticidade e distribuição de carga, levando a uma melhor mobilidade e deslizamento das superfícies articulares.
   Ajuda a inibir a degeneração da cartilagem articular pela estimulação dos condrócitos (células da cartilagem) e pela lavagem da articulação com radicais livres (Resende,2006)

À esq observa-se o líquido sinovial antes da viscossuplementação e à  dir  o líquido sinovial após a infiltração com viscossuplementação (observe que fica mais espesso).

 
Quais os resultados esperados com a Viscossuplementação?

   Melhora do quadro doloroso, da mobilidade da articulação, da crepitação(sensação de estalo da junta), levando a uma melhor qualidade de vida do paciente.

Como é realizado a viscossuplementação e quais os intervalos entre as injeções?
   
   As medicações disponíveis no mercado já vem apresentadas em ampolas com o produto pronto para ser injetado na articulação. Existem ampolas contendo 2,0 ml de ácido hialurônico, com 2,5 ml e até com 6 ml( Hilano-GF 20).
   São realizadas normalmente 5 infiltrações com o ácido hialurônico de 2,0 e 2,5 ml, sendo uma injeção semanal. Com a ampola de 6,0 ml utilizamos somente uma infiltração (Dose ùnica).
   Normalmente a duração do efeito da medicação é de aproximadamente 6 meses, podendo perdurar até 8 meses em poucos casos. Ainda não existe na literatura a explicação do exato mecanismo da manutenção da melhora dos sintomas até este período.
   No que diz respeito à minha experiência pessoal, utilizo o Ácido Hialurônico de 2,0 ou 2,5 ml uma vez por semana, por 5 semanas e repito 1 ampola a cada 3 meses. Com este método tenho tido bons resultados sem onerar demasiadamente o tratamento.

Ampolas contendo o produto pronto para ser realizado a infiltração

Qual o tempo esperado de melhora dos sintomas?

   A melhora  dos sintomas inicia aproximadamente a partir da terceira infiltração e perdura em torno de 6 meses.

Devemos repetir a medicação?

   Como o Ácido Hialurônico faz parte da composição do líquido sinovial e o mesmo está diminuído ou com diminuição da viscosidade no paciente portador de artrose o correto é repetir a medicação para manter as propriedades visco-elásticas da articulação.

Quais as indicações?

   Artrose de joelho de grau leve a moderado com pouco desvio do eixo. lesões condrais de joelho de grau leve ao grau mais avançado. Pode ser usado em artrose de ombro e de quadril, sendo que tecnicamente é mais difícil e com resultados menos satisfatórios.

Tem alguma contra-indicação?

   Normalmente não, podendo ser utilizado em hipertensos, diabéticos ou outras co-morbidades. Só não podemos realizar quando a articulação está muito inflamada ou com algum tipo de infecção ou com grande desvio de eixo.


   





   

LESÃO DE MENISCO

CONCEITO:

    Meniscos são estruturas fibro-cartilaginosas em formato de meia lua, sendo em número de dois em cada joelho, o medial (parte interna do joelho) e o lateral (parte externa do joelho). Ficam localizados entre o fêmur (osso da coxa) e a tíbia (osso da perna). O menisco medial é 3 vezes mais lesado que o lateral.



Anatomia do joelho mostrando os meniscos

FUNÇÕES:

   Os meniscos tem várias funções, sendo que as principais são: participar na nutrição da cartilagem articular, auxiliar na distribuição do líquido sinovial, estabilizar secundariamente a articulação do joelho e distribuição de carga na superfície articular.

CAUSAS DAS LESÕES:

   Meniscos são bastante sujeitos à lesões, sendo que podem ser:  traumáticas, por trauma torcional, que ocorrem no dia-a-dia ou,  mais frequentemente, em esportes de contato; por fadiga em indivíduos de meia idade ( 50 aos 60 anos) devido movimentos repetitivos ou traumas banais; por degeneração, que ocorre em indivíduos de idade mais avançada, acima dos 60-65 anos.

SINTOMAS:

   Os sintomas de lesões meniscais podem ser agudos ou crônicos: sintomas agudos ocorrem nos casos de traumas agudos, tais como torções, que surgem principalmente na prática esportiva, caracterizados por dor, edema, travamento, estalidos; sintomas crônicos ocorrem tanto em casos traumáticos, por fadiga e degenerativos e se caracterizam por dor de modo intermitente, com períodos de piora e melhora, derrame (inchaço) articular de repetição, travamentos e dor que piora ao agachar-se. Existem casos em que ocorre o bloqueio agudo da articulação, visto nas lesões em "alça de balde" ( casos em que ocorre a soltura de uma alça do menisco para o meio da articulação).

EXAME:

   O exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico é a Ressonância Magnética, que mostra em detalhes o aspecto da lesão.

Ressonância mostrando lesão de menisco

DIAGNÓSTICO:

   O diagnóstico é feito pela história e exame físico realizados pelo ortopedista e o exame de Ressonância Magnética.

TIPOS DE LESÕES:

   As lesões meniscais são divididas em 5 tipos: obliqua, longitudinal, transversa, horizontal e degenerativa.

Tipos de lesões de menisco

TRATAMENTO;

   O tratamento varia com o tipo de lesão, idade e grau de atividade do paciente. O tratamento pode ser conservador com medicamentos, fisioterapia, alongamento e reforço muscular ( principalmente em lesões degenerativas em idosos, sem bloqueio articular) e cirúrgico, através de artroscopia ( principalmente nos casos de travamento ou bloqueio articular ou nos casos de dor sem melhora com o tratamento conservador). A depender do tipo e localização da lesão pode ser realizado a sutura ou ressecção da parte lesada do menisco. A sutura ou reparação do menisco exige casos bem selecionados com lesão em área bem vascularizada do menisco, geralmente traumática e longitudinal. è contra-indicado suturar em meniscos de idosos, degenerados e com rupturas complexas devido o mal resultado final.

                                         

Veja meu vídeo em que falo sobre lesão de menisco

CONDROMALÁCIA PATELAR

Conceito:

  Condromalácia é um transtorno, degenerativo ou traumático, que acomete a cartilagem articular, acarretando alterações estruturais de variados níveis de gravidade. A cartilagem é um tecido de revestimento sobre o osso localizado nas articulações, que tem a finalidade de proteção, favorece o deslizamento da "junta" facilitando os movimentos. A patela ( ou rótula ) é a região do joelho mais comprometida, onde denominamos de condromalácia patelar.

Figura mostrando lesão da cartilagem

Sintomas:
   Derrame articular ( inchaço) após esforços (tais como andar longas distâncias, praticar esportes etc...); crepitação ou estalido; travamento; dor ao subir ou descer escada ou ladeiras, ao permanecer muito tempo sentado e aos esforços. Em casos mais avançados podemos observar dor em repouso, principalmente após forçar muito durante o dia.

Causas:

   A causa exata é desconhecida. O fator mais comum é o trauma da articulação, seja crônico, por fricção crônica, repetitiva devido a realização de exercícios inadequados em academia, tais como leg press, agachamento, estepe ou esportes realizados de maneira inadequada. Pode ser por trauma agudo, como uma pancada direta no joelho que ocorre em casos de queda.

  Outros fatores são o mal alinhamento do joelho, pés excessivamente planos, subluxação e inclinação patelar entre outros.

Classificação:

   Utilizamos a classificação de OUTERBRIDGE, onde dividimos em 4 graus:

   Grau I: amolecimento da cartilagem

   Grau II: fragmentação da cartilagem ou fissuras com diâmetro < 1,3 cm

   Grau III: fragmentação da cartilagem ou fissuras com diâmetro > 1,3 cm

   Grau IV: Erosão ou perda da cartilagem, com exposição do osso subcondral

Classificação da condromalácia patelar

Diagnóstico:

   É realizado principalmente pelo exame médico no consultório, incluindo a história e exame físico.

   São solicitados os seguintes exames complementares:

   RX: Objetiva avaliar o alinhamento da articulação, para ver se existem deformidades ou subluxações

  Ressonância Magnética (RNM): Exame padrão ouro para avaliar a cartilagem articular, ajudando na classificação e prognóstico

Tratamento:

  Na grande maioria dos casos o tratamento é não cirúrgico, onde objetiva-se a redução da dor, o fortalecimento muscular, principalmete de quadríceps, adutores, vasto medial assim como o alongamento dos músculos posteriores de membros inferiores. Deve ser evitado impacto sobre a articulação, tais como esportes de contato, saltos etc... Deve-se evitar subir ou descer escadas com muita frequência, evitar ficar sentado muito tempo com o joelho dobrado. Deve-se trabalhar o alongamento e fortalecimento muscular na fisioterapia ou na academia de ginástica sempre sob orientação do professor.

   O tratamento medicamentoso inclui o uso de anti-inflamatórios e analgésicos em caso de inflamação ou dor, condroprotetores, infiltração articular com viscossuplementação. A indicação destes tratamentos depende da necessidade de cada caso.

   O tratamento cirúrgico não tem um protocolo rígido de indicação e depende de cada caso.


                                        Neste vídeo explico o que é a condromalácia patelar

 

PRÓTESE DE JOELHO ( Artroplastia de joelho)

  O que é Artroplastia de joelho (Prótese total de joelho)?
    É a cirurgia onde realiza-se a substituição das superfícies articulares desgastadas com a utilização de implantes metálicos que são interpostos por uma estrutura que se assemelha ao plástico chamado polietileno.

Prótese total de joelho

   O objetivo da artroplastia é a melhora do quadro doloroso, da mobilidade da articulação, e consequentemente, da qualidade de vida do paciente.Qual o objetivo da Artroplastia?

Quais as indicações?
   As principais indicações incluem os quadros de artrose avançada do joelho, que não melhoraram com o tratamento clínico, fisioterápico e medicamentoso, sequelas de fraturas, degeneração devido quadros reumáticos.

Comparação do joelho com artrose e sem artrose

   Como a artroplastia é uma cirurgia de grande porte, deve ser muito bem indicada e devem ser tentados todos os tratamentos disponíveis antes de realizar a cirurgia. Esgotando todas as opções de tratamento com medicamentos, fisioterapia, infiltração, bengalas etc... opta-se por este procedimento.

Come é realizado?

    Realizamos a artroplastia através de cortes no osso comprometido, feito através de guias próprios para a realização do procedimento. após os corretos cortes implanta-se a prótese no tamanho exato ao que foi medido.

Corte ósseo para colocação da prótese

Prótese posicionada

   As complicações mais comuns da artroplastia são a infecção, soltura da prótese e trombose de pernas. Para evitarmos tais complicações temos que estar atentos a suas principais causas para a correta profilaxia.

Video mostrando a técnica de realização da rpótese total de joelho

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)- CONCEITOS E TÉCNICA CIRÚRGICA

O que é o Ligamento Cruzado Anterior (LCA)?

                        O LCA é uma estrutura fibro-elástica localizada no centro do joelho, que se inicia no côndilo lateral do fêmur até o centro dos côndilos da tíbia

Imagem mostrando o LCA

Qual a função do LCA?
                        A  principal função é a de evitar que a tíbia anteriorize em relação ao fêmur, estabilizando os movimentos rotacionais na prática esportiva e do dia-a dia.

LCA rompido com anteriorização da tíbia

Como se rompe o LCA?

                Geralmente em trauma torcional que pode ser na prática de esportes ou na vida diária.

Mecanismo de lesão do LCA

Quais são os sintomas de quem tem lesão de LCA?

                Agudos: dor, edema, limitação funcional

                Crônicos: falseio ( sensação de falha do joelho) aos grandes e, em alguns casos, até aos pequenos esforços, derrame articular (inflamação) que piora aos esforços

Que exames solicitar?

                RX, Ressonância magnética já ajudam a definir o diagnóstico na maioria dos casos, mas não substituem a clínica e o exame físico do joelho realizado pelo médico

                

Qual a técnica cirúrgica utilizada?
                Existem várias técnicas e várias opções de enxerto ao se reconstruir o LCA. 
                Na realização da cirurgia primeiro temos que retirar um enxerto do próprio joelho. As principais fontes de enxerto são do tendão patelar, tendões flexores ou tendão do músculo quadríceps.

Principais locais de retirada do enxerto

               

Após retirarmos o enxerto, realizamos umas artroscopia de joelho, que é uma cirurgia minimamente invasiva em que utilizamos cânulas, microcâmera e minipinças na articulação.

Artroscopia de joelho

   A cirurgia é concluída pela colocação do enxerto dentro do joelho para substituir o ligamento rompido. Por fim fixamos com parafusos, placas ou pinas a depender da preferência do cirurgião

Ilustração de um dos modos de fixação do enxerto

Rx mostrando um dos modos de fixação após reconstrução do LCA

Como é o pós-operatório:

                       Logo no primeiro dia de pós-operatório pode andar, sem muito esforço. Oriento utilizar muletas na primeira semana e carga parcial mais com o objetivo de analgesia.

                       Iniciar exercícios precocemente: flexão e extensão do joelho, associado a exercícios isométricos ( contrair o músculo por 10 segundos, sem movimento da articulação) já no primeiro dia de pós operatório.

                        Retirar pontos com 15 dias.

                        Fisioterapia assistida pelo profissional fisioterapeuta que tenha experiência em reabilitação de joelho inicia após 7 dias, sem duração determinada, a depender do organismo de cada pessoa, desde a composição muscular, grau de resistência e força muscular no pré e pós operatório.

                        Musculação é muito importante após 3 meses para melhorar a massa muscular, corrigindo a hipotrofia residual associado ao ganho de força para o retorno aos esportes.

                         Retorno aos esportes em torno de 8 a 12 meses, a depender da constitução física de cada pessoa e do grau de recuperação no pós operatório. Atletas de auto rendimento normalmente retornam aos esportes mais precocemente.

Neste vídeo mostro o básico da lesão do LCA. Da anatomia à cirurgia e pós operatório

ARTROSCOPIA DE JOELHO

O que é artroscopia?
   Cirurgia minimamente invasiva em que se utiliza uma microcâmera dentro da articulação e a imagem é visualizada em um monitor de TV.

Artroscopia

Quais as vantagens?
    Incisões mínimas (furos no joelho), cicatrizes imperceptíveis, pós-operatório menos doloroso, melhor visualização das estruturas intra-articulares lesionadas.

Como é feito?
   Utiliza-se 3 incisões(furos): suprapatelar medial para infusão de soro fisiológico objetivando expandir a junta, facilitando a visualização das estruturas internas, parapatelar lateral, onde normalmente se coloca a microcâmera e a parapatelar medial em que normalmente se chama de portal de trabalho, pois é por onde se introduz as pinças.

Quais as indicações?
   lesões de meniscos, lesão de cartilagem, lesão de ligamentos de dentro da articulação e outras menos comuns.

Visualização interna pela artroscopia

ARTROSE DE JOELHO

   É uma das afecções mais comuns da articulação do joelho, principalmente entre as pessoas acima dos 50 anos. Conceitua-se como uma doença degenerativa que acomete a cartilagem articular em grau avançado, chegando a atingir o osso ( osso subcondral), levando ao que popularmente é chamado de "atrito osso com osso".

Desgaste avançado da cartilagem

       A artrose tem várias causas. Assim podemos dividi-las em primária e secundária. A artrose primária ou idiopática não tem uma causa definida e está mais presente em idosos, relacionado a degeneração natural do organismo, com a "desidratação" da cartilagem, levando a perda da capacidade de amortecimento do impacto. A artrose secundária relaciona-se a uma causa subjascente tais como infecção, traumática, sequela de fratura, mal alinhamento do membro entre outras.
    Os sintomas mais comuns incluem dor, rigidez matinal ou após período prolongado de repouso, crepitação( sensação de estalo na junta) e derrame articular (inchaço da articulação).
    Os exames solicitados incluem o Raio X , que é o principal exame para o diagnóstico e prognóstico. A Ressonância Magnética é útil para avaliar o grau de comprometimento das partes moles, como os meniscos, tendões e ligamentos.

rx mostrando joelho normal e joelho com artrose

     No que compete ao tratamento, na maioria dos casos é feito através de medicamentos, fisioterapia e terapia ocupacional. O tratamento medicamentoso pode ser via oral, onde utilizamos analgésicos, anti-inflamatórios e medicamentos que modificam a evolução da doença. Podemos lançar mão da infiltração articular, com viscossuplementação, objetivando "restabelecer" a viscosidade do líquido sinovial.
     A cirurgia fica reservada para casos sem resolução com o tratamento medicamentoso e fisioterápico. Dentre as opções de cirurgia temos: a artroscopia e, em casos extremos, a prótese de joelho. 

Ampolas contendo a medicação para viscossuplementação

à direita sem a viscossuplementação. A direita após a viscossuplementação

Vídeo falando sobre o que é a artrose de joelho

Vídeo falando de como diagnosticar a artrose de joelho

Vídeo falando sobre o tratamento sem cirurgia da artrose de joelho

Vídeo falando sobre o tratamento cirúrgico da artrose de joelho